پرسشنامه هپاتیت

پرسشنامه هپاتیت

توسط admin | گروه پرسشنامه روش تحقیق | 1394/07/24

نظرات 0

 پرسشنامه جهت طرح تحقيقاتي توزيع ژنوتيپ‌هاي هپاتيت B در اهدا كنندگان خون ايران و آرشيو نمونه‌هاي مثبت در آزمايش‌هاي غربالگري 

شماره اهدا كننده : ..................(كه اهدا كننده در صورتي كه تعريف شده باشد): ................... 
سن : ..................... جنس : زن  مرد  ميزان تحصيلات : ............................................
شغل : ............................ اهدا كننده : مستمر  با سابقه نوبت اول  
زمان اهداي خون قبلي : ............................
شهر محل تولد : ........................................ شهر محل سكونت : ................................
آزمايش مثبت در : HBsAg  HCV RIBA  HIV W.Blot  
نتيجه (S/Co)HCV ELISA : ............... نتيجه HCV RIBA (با ذكر باندهاي RIBA) : .............
عوامل خطر ساز :‌
تزريق خون و يا فرآورده‌هاي آن  اعتياد تزريقي  Needle Stick 
تاريخ آخرين تزريق خون ............... تاريخ آخرين تزريق مواد مخدر ................... تاريخ Needle Strik : ...........
سابقه عفونت (HBV  HCV  HIV ) در : فاميل درجه اول  مادر همسر
سابقه جراحي        سابقه بستر در بيمارستان        سابقه دياليز  
تاريخ جراحي ...................... تاريخ بستري ............................... تاريخ آخرين دياليز ...........................
سابقه خك كوبي    اعمال دندانپزشكي  مانند : ..................................................
تاريخ خالكوبي ......................... آرايشگاه (مانيگور، پسبكور و يا اقدامات مشابه  
.....................................................................................................................................................................
اينجانب اهدا كننده خون واحد اعلام شده رضايت خود را جهت شركت در برنامه تحقيقاتي فوق اعلام مي‌نمايم. 
امضاء

 

0 نظر

نظر محترم شما در مورد مقاله های وب سایت برنامه نویسی و پایگاه داده

نظرات محترم شما در خدمات رسانی بهتر ما را یاری می نمایند. لطفا اگر مایل بودید یک نظر ما را مهمان فرمائید. آدرس ایمیل و وب سایت شما نمایش داده نخواهد شد.

حرف 500 حداکثر