پرسشنامه هپاتیت
پرسشنامه جهت طرح تحقيقاتي توزيع ژنوتيپ‌هاي هپاتيت B در اهدا كنندگان خون ايران و آرشيو نمونه‌هاي مثبت در آزمايش‌هاي غربالگري
شماره اهدا كننده : ..................(كه اهدا كننده در صورتي كه تعريف شده باشد): ...................
سن : ..................... جنس : زن مرد ميزان تحصيلات : ............................................
شغل : ............................ اهدا كننده : مستمر با سابقه نوبت اول
زمان اهداي خون قبلي : ............................
شهر محل تولد : ........................................ شهر محل سكونت : ................................
آزمايش مثبت در : HBsAg HCV RIBA HIV W.Blot
نتيجه (S/Co)HCV ELISA : ............... نتيجه HCV RIBA (با ذكر باندهاي RIBA) : .............
عوامل خطر ساز :
تزريق خون و يا فرآورده‌هاي آن اعتياد تزريقي Needle Stick
تاريخ آخرين تزريق خون ............... تاريخ آخرين تزريق مواد مخدر ................... تاريخ Needle Strik : ...........
سابقه عفونت (HBV HCV HIV ) در : فاميل درجه اول مادر همسر
سابقه جراحي سابقه بستر در بيمارستان سابقه دياليز
تاريخ جراحي ...................... تاريخ بستري ............................... تاريخ آخرين دياليز ...........................
سابقه خك كوبي اعمال دندانپزشكي مانند : ..................................................
تاريخ خالكوبي ......................... آرايشگاه (مانيگور، پسبكور و يا اقدامات مشابه
.....................................................................................................................................................................
اينجانب اهدا كننده خون واحد اعلام شده رضايت خود را جهت شركت در برنامه تحقيقاتي فوق اعلام مي‌نمايم.
امضاء